В тройку наиболее распространенной острой патологии органов брюшной полости наряду с аппендицитом и холециститом входит острое воспаление поджелудочной железы.
У 15-20% пациентов острый панкреатит имеет тяжелое течение с выраженными дегенеративно-деструктивными изменениями паренхимы поджелудочной железы. Такая форма носит название панкреонекроз. Наиболее подвержены этой патологии лица молодого возраста, не зависимо от расовой принадлежности, чаще женщины (по некоторым данным нет полового различия в структуре заболевших).
Некроз поджелудочной железы может быть как самостоятельной нозологической единицей, так и осложнением других состояний. Летальность при этой патологии достигает 50-85%.
Причины панкреонекроза
- инфекции желчных путей (холециститы) и холелитиаз;
- пищевые перегрузки желудочно-кишечного тракта (жирные и богатые углеводами продукты);
- систематическое употребление алкоголя, который имеет прямое повреждающее действие на ткань поджелудочной железы, и опосредованно стимулирует ее секрецию;
- постоперационные осложнения при операциях на брюшной полости;
- васкулиты и тромбофлебиты сосудов железы, в том числе и в результате сердечной недостаточности;
- некоторые инфекционные болезни (эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз);
- у каждого десятого больного панкреонекрозом причина остается неизвестной (криптогенная форма).
Механизм развития
Под действием причинных факторов возникают следующие изменения:
- увеличение секреции и затруднение оттока панкреатического сока со значительным усилением внутрипротокового давления;
- активация панкреатических протеолитических ферментов (трипсина, эластазы, фосфолипазы А) запускает калликреин-кининовую систему, что приводит к глубоким расстройствам микроциркуляции и реологических свойств крови, к нарушению системной гемодинамики;
- ухудшение гемоциркуляции в бассейне чревного ствола и воротной вены ведет к дальнейшему прогрессированию некротических процессов в железе, возникает замкнутый круг, разорвать который очень сложно;
- системное воздействие вазоактивных ферментов поджелудочной железы может приводить к развитию очагов некроза практически во всех органах.
Классификация
По патоморфологическим изменениям панкреонекроз может быть жировым и геморрагическим. В первом случае на разрезе железа выглядит уплотненной с беловато-желтыми очагами некроза. При геморрагическом варианте она имеет темно-бурые и багряно-черные инфильтраты.
По распространенности некроза выделяют:
- локальное поражение железы (поражается несколько долек);
- субтотальный некроз (охватывает дольки в пределах одной анатомической части железы);
- тотальный панкреонекроз (некроз всех частей).
Симптомы панкреонекроза
Заболевание начинается остро, чаще через короткое время после погрешностей в диете, симптомы нарастают быстро. Все симптомы могут быть объединены в синдромы:
- Абдоминальный (печеночно-поджелудочный) – интенсивная боль в верхней половине живота, носит опоясывающий характер, положительные симптомы Мейо-Робсона (боль при пальпации в левом фланке), Воскресенского (отсутствие пульсации аорты при пальпаторном исследовании), Керте (ригидность мышц в эпигастрии), перитонит, тошнота, многократная рвота, сухость во рту.
- Панкреатокардиоваскулярный – кожные покровы лица ярко гиперемированы, обширные пятна цианоза на брюшной стенке (симптом Мондора), одышка в покое, тахикардия, гипертензия сменяется гипотонией.
- Панкреаторенальный – появляются и нарастают признаки почечной недостаточности, олигурия переходи в анурию.
- Панкреатоцеребральный – эйфория, беспокойное поведение.
Течение панкреонекроза всегда тяжелое. В нем можно выделить две последовательные фазы:
1-я фаза – циркуляция панкреатических ферментов в крови, их токсическое действие на разные органы и гемодинамики (длится 5-9 дней). Симптомы прогрессируют, тяжело поддаются коррекции даже многокомпонентной интенсивной терапией.
2-я фаза – постнекротические и гнойные осложнения (начинается после 10-12 дней). Происходит эндогенное инфицирование очагов некроза, на первый план выходят симптому гнойной интоксикации. Это проявляется усилением болевого синдрома, нарастанием тахикардии, появлением гипертермии. Могут появиться такие осложнения, как эрозивные кровотечения, внутренние свищи, забрюшинная флегмона.
Диагностика
Лабораторные методы – общий анализ крови (лейкоцитоз с лимфопенией, ускоренная СОЭ), амилаза крови и мочи, для оценки тяжести состояния определяют белок крови и его фракции, мочевину крови, состояние свертывающей системы.
УЗИ (позволяет оценить увеличение поджелудочной железы, выявить появление выпота в брюшной полости, признаки билиарной гипертензии).
КТ с рентгенконтрастным усилением наиболее достоверно указывает на наличие очагов некроза, их размеры и локализацию.
Диагностическая лапароскопия для обнаружения причин перитонита. При этом обнаруживаются характерные признаки панкреонекроза — на брюшине обнаруживают пропитанные кровью очаги, выпот в брюшной полости с высоким содержанием амилазы.
Лечение панкреонекроза
Консервативная терапия:
- Запрет приема пищи и питья.
- Местная гипотермия (пузырь со льдом).
- Анальгетики (1-2 мл 50% раствора анальгина в/м), холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина п/к) и спазмолитики (2-4 мл раствора Но-шпа в/м) для купирования болевого синдрома.
- Противорвотные средства (2мл метаклопрамида в/м).
- При выраженной гипотензии – вазотоники (1 мл 1% мезатона п/к).
- Антиферментные препараты (гордокс до 100 тыс. ЕД/сут., панкреатин до 300 ЕД/сут.).
- Новокаиновая блокада панкреато-дуоденальной зоны.
- Инфузионная терапия до 2,5 л/сут для улучшения реологических свойств крови (растворы электролитов, глюкоза с инсулином, альбумин).
- Антибиотики широкого спектра действия для предупреждения инфицирования очагов некроза.
- Лечебный плазмаферез.
- Перитонеальный диализ.
Тяжелые клинические проявления, признаки перитонита и отсутствие реакции на консервативное лечение являются показаниями для оперативного лечения, которое проводится в 10-13% случаев. По времени осуществления выделяют ранние операции (в первые часы и дни заболевания), более поздние (в фазе расплавления некроза на 7-14 день от начала заболевания) и отсроченные (в плановом порядке после стихания острых процессов). Сущность операции состоит в ревизии поджелудочной железы и всех забрюшинных пространств, максимальное удаление некротизированных тканей, дренирование брюшной полости.
Прогноз после операции по поводу панкреонекроза для полного выздоровления сомнительный, т.к. на месте очагов некроза могут возникнуть псевдокисты и абсцессы, а в отдаленном периоде развиться хронический панкреотит с секреторной и инкреторной недостаточностью.
Диета при панкреонекрозе
В острую стадию рекомендовано воздержаться от приема пищи. При выздоровлении необходимо придерживаться диеты № 5б по Певзнеру, которая разрешает включить в рацион следующие продукты: сухари и хлеб вчерашней выпечки, постные протертые супы, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста, свекла, тыква), нежирные сорта рыбы и мяса, белковые омлеты на пару, крупы (овсянка, гречка, рис), сваренные на воде, отварные макароны, сливочное масло до 30 г в сутки, растительные масла до 15 г в сутки, отвар шиповника, некрепкий час, разбавленные фруктовые (неконсервированные) соки без сахара.
Категорически запрещено употребление алкоголя, шоколада, кофе, винограда, инжира, бананов, газированных напитков, свежего хлеба, любых бульонов для приготовления еды, сдобного и слоеного теста, молочных каш и супов, копченых, консервированных и маринованных продуктов, жирного мяса и колбас, пряностей, субпродуктов, цельных яиц.
